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Toxico des champs

Les toxicomanes, ça n’existe pas qu’en ville. Hors des sentiers battus par les structures de prise en charge, pharmaciens et médecins se battent pour que les « usagers » regagnent le droit chemin. Voici leurs histoires.

Par Alice Monas

« Champ de blé aux corbeaux » de Vincent Van Gogh.

Jojo * a 27 ans. Il est toxicomane depuis cinq ans. Adolescent, il fumait du shit. Puis, à 22 ans, il a voulu passer à des trucs plus forts. De la cocaïne. Puis de l’héroïne. Vivant en milieu rural, dans un petit village du Nord, il est allé voir une première fois voir l’association Michel quand il a voulu décrocher en 2011. Mais il a replongé. Le Subutex ne lui convenait pas. Il le sniffait, puis le détournait pour se payer davantage de doses. En 2014, il est obligé de repasser à Dunkerque, à la même association, pour se soigner. Sans voiture, sans moyen de transport, la mise en route de son traitement par méthadone s’avère plus compliquée que prévu.

« On les repère
facilement, […]
ce sont les seuls
à se promener
avec une capuche
en plein soleil. »
Benoît Étienne, titulaire à Gondrecourt-le-Château (Meuse)

Mais elle fonctionne plutôt bien sur lui et, depuis cet été, Jojo a retrouvé un travail. Il a la chance d’avoir une pharmacie dans son village et son médecin lui a fait une prescription pour qu’il puisse aller y chercher son traitement. Tous les quinze jours, il repasse à l’association Michel pour récupérer son ordonnance, où il est accueilli par un éducateur spécialisé. Dans la Meuse « profonde » aussi, ces situations sont monnaie courante.  Là-bas, Jojo s’appelle plutôt Georges, il est plus âgé et il a commencé l’héro il y a une dizaine, voire une quinzaine d’années. Dans cette région où le premier hôpital est à 30 minutes en voiture, c’est le pharmacien le plus proche que l’on va voir. Et cet officinal, c’est souvent Benoît Étienne, titulaire depuis seize ans de la pharmacie Étienne, à Gondrecourt-le-Château. « Avant mon arrivée, jamais un ersatz d’opioïdes n’avait été délivré dans le canton de Gondrecourt, raconte-t-il. Durant l’année 2000, j’ai donc dispensé pour la première fois du Subutex. À l’apogée des délivrances de produits de substitution, je suivais vingt-quatre patients, dont trois sous méthadone. »

 

Microcosme officinal

« Le département de la Meuse est très touché par la toxicomanie », observe le Dr Olivier Bouchy, médecin généraliste à Revigny-sur-Ornain et vice-président du Conseil de l’ordre des médecins du département (CDOM). Cette réalité est confirmée par les chiffres de la base de données Odicer (voir « Pour aller plus loin » ci-dessous). La Lorraine explose tous les records de vente de Stéribox en 2011 : respectivement 32 pour 100 habitants de 20 à 39 ans. Juste devant la Champagne-Ardenne, qui affiche un (petit) 22,4 pour 100 habitants. Et les ventes de Subutex aussi se portent bien dans la région : 55,9 pour 100 habitants, également le record de France. L’Alsace et le Languedoc-Roussillon arrivent juste derrière, avec respectivement 55,1 et 41,6 boîtes vendues pour 100 habitants. Alors la Meuse a décidé de prendre le problème à bras-le-corps. « Depuis mai 2012, nous avons mis en place des téléconsultations au pôle de santé où j’exerce à Revigny-sur-Ornain », explique le Dr Bouchy.


« La nuit étoilée » de Vincent Van Gogh.

Sur le terrain, Benoît Étienne a pu identifier trois types d’instauration de traitement. « Soit le patient effectue personnellement la démarche : il va consulter un spécialiste, Centr’Aid [un centre de soins consacré aux toxicomanes, NDLR] ou un service hospitalier spécialisé. Le traitement est alors prescrit pour favoriser la délivrance quotidienne. » D’après lui, ce mode de dispensation présente plusieurs intérêts : « Il facilite l’observance, valorise notre acte et permet un meilleur suivi. [De plus] il limite les dérives (reventes, injections…) et impose un rythme de vie, en obligeant le patient à respecter les horaires de l’officine. » Un seul bémol : « Les patients sont stigmatisés, car ils doivent passer tous les jours à la pharmacie pour sucer les comprimés ou boire le sirop », souligne le pharmacien. Le bénéfice reste cependant très important car, « très rapidement, la dispensation passe à la semaine, voire tous les vingt-huit jours », note-t-il. Le deuxième cas de figure est plus incitatif : « Poussé par son entourage, le patient va voir son médecin de famille, qui n’est pas forcément l’interlocuteur de choix, et il obtient immédiatement une ordonnance pour plusieurs jours de dispensation. » Enfin, dans les cas extrêmes, c’est la justice qui manie le bâton. « Parfois, le patient est obligé de se soigner, le plus souvent à la sortie d’incarcération. Il connaît déjà le produit et la législation, il maîtrise parfaitement l’art du chevauchement [d’ordonnance, NDLR] et des ordonnances longue durée. »
Benoît Étienne tient immédiatement à balayer une idée reçue : « À la campagne, on pourrait se dire qu’ils vont dans une pharmacie où personne ne les connaît, mais c’est faux. Ils sont tellement "à la rue" qu’ils viennent à l’officine, même si la mamie qui vient chercher ses médicaments au comptoir d’à côté est leur voisine. On les repère d’ailleurs assez facilement dans nos villages, car ce sont les seuls à se promener avec une capuche en plein soleil », ironise-t-il. Malgré son travail de longue haleine depuis 1999, le pharmacien remarque qu’il n’a vu « aucun patient arrêter complètement. J’ai plutôt l’impression de faire du soin palliatif en attendant une mort violente ». Quand ce n’est pas le traitement lui-même qui provoque la mort… L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), confirme d’ailleurs cette triste réalité : les traitements tuent autant que la drogue. D’après l’enquête Drames (Décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances) réalisée en 2012, 60 % des décès par surdoses sont imputables au moins en partie aux traitements de substitution : entre 2010 et 2012, la part des décès impliquant la méthadone est passée de 36 % à 45 %, tandis que la buprénorphine (Subutex) l’est dans 15 % des cas.

Peines perdues

Malgré cette réalité décourageante, Benoît Étienne reste optimiste : « Ces traitements aident [tout de même] à réinsérer quelques patients. » Au passage, il égrène différentes anecdotes, plus ou moins tragiques. « Un jour, un adolescent m’a demandé de ne pas faire de tiers payant pour que ses parents ne le sachent pas. Il m’a dit qu’il me réglerait quelques semaines plus tard, après Noël. J’ai suivi ce patient pendant plusieurs années et sa consommation n’a fait que progresser. Son argent de poche n’a plus suffi et il a finalement été obligé d’expliquer la situation à sa famille. Sa consommation a même explosé à tel point qu’il a dû voir plusieurs médecins et plusieurs officines. Actuellement, il ne peut plus consulter qu’un médecin et une seule pharmacie. »
60 % des décès par surdoses
sont imputables au moins
en partie aux traitements
de substitution.
(Source : enquête Drames de l’ANSM)

Dans un registre plus tragique, il se souvient d’« un patient se présentant à la sonnette un dimanche de garde. Je le laisse entrer et là, il me propose de me payer sans ordonnance une boîte de sub8 [Subutex 8 mg, NDLR] et de n’en prendre que deux comprimés, tandis que je garderais les cinq autres pour moi. Après de multiples refus, il me sort une vieille ordonnance, puis me menace en me tenant le bras. Mais il était tellement en manque que quand il m’a agrippé le bras, il m’a montré ses ordonnances, donc j’ai vu son nom ! J’ai déposé une main courante à la gendarmerie dès le lendemain. »
Pour Benoît Étienne, ce type de violence appartient au passé. « J’ai une réputation de peau de vache, donc ils ne m’enquiquinent plus. Je n’ai jamais subi d’agression physique, mis à part ce patient qui m’a tenu le bras en me menaçant. Ils ne savent pas jusqu’où moi aussi je peux aller : si on m’agressait, je pense que je répondrais… » D’après lui, le pharmacien n’est cependant pas le professionnel de santé le plus exposé lorsque les patients sont violents. « Il faut garder à l’esprit que le généraliste est entre le marteau et l’enclume : il est seul face au patient. Si le toxicomane est en manque et sort un couteau, il ne peut rien faire à part céder. À l’officine, nous sommes plusieurs », pointe-t-il. Le Dr Laurène Malingrey complète : « Je n’ai jamais eu de débordements. Les patients qui ont essayé de me menacer ou de faire pression sur moi, je ne les ai jamais revus. » Jeune installée de 32 ans, cette dernière s’intéresse depuis longtemps à la toxicomanie. Depuis août 2015, la maison médicale de Gondrecourt-le-Château où elle travaille a ouvert une consultation d’addictologie. « Il y avait un important manque de prise en charge, car nous sommes dans une zone assez isolée. Le premier centre est à trente-cinq kilomètres », raconte-t-elle. Elle a constaté une évolution dans le comportement des patients : « Il y a cinq ans, au début de mon installation, beaucoup de patients abusaient. Mais c’est vrai que je travaillais avec un médecin très laxiste. Alors, quand j’avais un doute, je passais un coup de téléphone au pharmacien, Benoît Étienne, qui avait plus d’expérience. Nous avons le même objectif : ne pas être [seulement] des distributeurs de boîtes. »

Usagers et mésusages

Grâce à ce travail de fond, « nous avons désormais peu de tricheurs. Ceux qui seraient tentés d’abuser changent de médecin. Et quand on a un patient qui a un souci, souvent il nous avoue qu’il a pris plus de doses et on le prend en charge. Nous nouons une relation de confiance, sans tabou. On communique dans les deux sens, ce qui permet d’éviter les patients qui décrochent ou qui font du nomadisme », poursuit-elle. Depuis l’ouverture de la consultation en août, le Dr Malingrey, sa consœur et son confrère de la maison médicale ont déjà reçu seize patients. « Pour la toxicomanie à l’héroïne, je suis vingt-cinq patients, uniquement locaux. J’en vois deux à trois par semaine, de même que ma consœur, le Dr Parisot, qui a mon âge. Le Dr Jeanson, qui est un peu plus âgé et expérimenté, s’occupe des patients les moins stables. La consommation d’héroïne a explosé depuis dix à quinze ans. Nous avons beaucoup de patients qui ont commencé à cette époque. Mais nous avons peu de jeunes qui s’y mettent maintenant. »

« Avant, je travaillais
avec un médecin très
laxiste. Quand j’avais
un doute, j’appelais
le pharmacien. »
Laurène Malingrey, généraliste à Gondrecourt-le-Château (Meuse)

Dans le Nord, l’association Michel voit parfois des patients qui réussissent à se passer totalement de traitement. Toutefois ils ne sont pas légion. « Si les patients restent sous Subutex 2 mg par exemple, on les oriente vers l’hospice qui se charge de la dernière étape du sevrage et les gens ressortent sans traitement. Mais c’est compliqué, car les patients restent quinze à vingt ans avec leur traitement, note Dorothée Zoonekyndt, éducatrice spécialisée à l’association Michel. Je connais seulement deux ou trois [personnes qui ont réussi à tout stopper, NDLR] alors que je travaille depuis dix ans dans ce domaine. Certaines sont en diminution de traitement et d’autres partent en médecine de ville et ne nous donnent plus forcément de nouvelles. » « Si on est trop laxiste, la prise en charge n’est jamais revue et les patients risquent de nous échapper et de faire du nomadisme médical ou de changer de pharmacie. Quand on peut discuter, cela permet d’en remettre un certain nombre dans le droit chemin », ajoute de son côté le Dr Malingrey. Pour le Dr Bouchy, « la Meuse est un département exemplaire. Désormais, pratiquement toutes les maisons et pôles de santé ont un infirmier en addictologie. Il y en a environ sept dans le Sud-Meusien. Et nous allons lancer des consultations d’infirmiers psy, ainsi que des réunions entre pharmaciens, généralistes et médecins addictologues en télémédecine ». Mais ces partenariats locaux masquent de grosses lacunes dans la prise en charge, notamment du fait d’un manque criant de formation. « J’ai eu quelques unités d’enseignement à la fac, note le Dr Malingrey. J’ai ensuite beaucoup appris sur le terrain », regrette-t-elle. Quant à Benoît Étienne, il déplore que « la formation postuniversitaire soit très dépendante des laboratoires ». De plus, le titulaire rappelle que, dans la lutte contre la toxicomanie, le pharmacien a un rôle un peu trouble : « Il ne faut pas se leurrer : une partie de nos boîtes alimentent le marché noir, voire pire, la sortie des lycées », pointe-t-il. Et pour la jouer « provoc », il poursuit : « il paraîtrait utile de rajouter "dealer" sur nos devantures, en dessous de "homéopathie, herboristerie, matériel médical" »… 

* Jojo est un prénom fictif.

la suboxone à la peine

Présentée comme la solution miracle au mésusage, la Suboxone est, depuis son lancement en 2012, destinée à remplacer le Subutex. Mais cette nouvelle présentation associée à la naloxone pour éviter la tentation de l’injection – une première dans l’histoire de la Pharmacopée française –, après avoir provoqué la colère des associations, a du mal à prendre chez les toxicomanes. Dans sa pharmacie meusienne, Benoît Étienne n’en délivre pas. Et à Dunkerque, l’association Michel, qui apporte une aide aux usagers de drogue, en délivre également très peu. « Nous suivons une trentaine de patients, explique Dorothée Zoonekyndt, éducatrice spécialisée à l’association. Nous privilégions la méthadone pour les personnes qui vont s’injecter le médicament. La Suboxone est plutôt utilisée en deuxième intention, lorsque les gens ont du mal à supporter le goût du Subutex [la très forte amertume des comprimés sublinguaux de buprénorphine est une plainte récurrente des usagers, NDLR]. La Suboxone a un parfum de citron, donc certains la préfèrent. Mais ce nouveau traitement n’est pas très connu chez les toxicomanes et ils ont du mal à changer de médicament lorsqu’ils sont habitués à leur Subutex ou à leur méthadone. C’est d’ailleurs la même chose pour les génériques : ils n’en veulent pas car ils disent que c’est moins efficace que le vrai médicament. »

Un TSO pas comme les autres

Le saviez-vous ? La morphine, ou plus précisément le sulfate de morphine (Moscontin, Sevredol, Skenan, Actiskenan, Kapanol, Oramorph), peut être utilisée de manière exceptionnelle comme traitement de substitution aux opiacés (TSO). Ce genre de prise en charge est autorisé en Autriche mais aussi en Bulgarie, en Slovénie et en Suisse. En France, son utilisation a été restreinte « lorsque l’état du patient l’impose », mais non interdite. C’est ce que précise la circulaire Girard de 1996, un texte toujours valable à ce jour. En 2014, la commission des stupéfiants et psychotropes dépendant de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) reconnaissait qu’il est impossible de chiffrer le nombre de patients ayant recours à cette méthode de substitution. Tout en pointant l’absence d’études scientifiques en France, la commission précisait que la délivrance nécessite le cas échéant l’avis d’un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) en plus de l’accord du médecin-conseil. Plus en avance dans ce domaine, l’Allemagne commercialise le Substitol, un médicament composé de sulfate de morphine, fabriqué par le laboratoire Mundipharma. Il existe sous deux présentations, 100 mg et 200 mg, et la dose d’entretien recommandée est de 500 à 800 mg par jour. La Suisse et l’Autriche ont de leur côté réalisé des études démontrant l’efficacité de ce traitement de substitution. Quoi qu’il en soit, avec la difficulté que connaît notre pays pour faire évoluer sa législation autour de l’addiction, pas sûr que la situation évolue avant un bon bout de temps en France.

pour aller plus loin

Odicer (Observation des drogues pour l’information sur les comportements en régions) est un outil mis en place par l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) avec le soutien de la direction générale de la Santé. Il fournit des données régionales et départementales, en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer, dans le domaine des addictions et des dépendances (statistiques de ventes, de prises en charge sanitaire et sociale, d’interpellations d’usagers, de décès), ainsi que les résultats de l’enquête Escapad sur les consommations des jeunes Français de 17 ans et les résultats du volet drogues du Baromètre santé sur les consommations des Français de 15 à 75 ans. Au total, plus de 650 indicateurs sur les drogues sont présentés, accompagnés des informations utiles pour en saisir la portée : www.ofdt.fr/regions-et-territoires/cartographie-odicer

 

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