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Le paracétamol suivi de près

Le paracétamol a des allures de bon élève de la pharmacovigilance, mais cette molécule a des effets secondaires hépatiques parfois graves. L’affaire Naomi Musenga marque-t-elle un tournant ?

Par Alexandra Chopard

Les spécialités orales dosées à 1 000 mg représentent la très grande majorité des ventes et des délivrances en officine, largement devant les dosages à 500 mg.© SEBASTIAN SCHEFFEL

Le paracétamol jouit auprès du grand public d’une réputation de médicament sûr, mais pour combien de temps encore ? Seuls 8 % des Français connaissaient en 2013 l’existence d’un risque hépatique et 38 % pensaient qu’ingérer une dose excessive ne pouvait pas entraîner la mort. Or cette molécule est la plus fréquemment mise en cause dans les greffes hépatiques d’origine médicamenteuse ; c’est aussi le premier antalgique utilisé en France et sa consommation a augmenté de 53 % en dix ans selon l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), sur fond de retrait du marché d’antalgiques comme le dextropropoxyphène en 2011. Cette dernière a lancé une consultation publique fin août suite à « l’affaire Musenga ». C’est en effet une « intoxication au paracétamol absorbé par automédication sur plusieurs jours » qui aurait, selon la procureure, coûté la vie en décembre 2017 à Naomi Musenga, Strasbourgeoise éconduite par une régulatrice du Samu. Difficile de ne pas établir un parallèle avec la réactivité dont avait fait preuve, en juillet 2017, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, en listant les spécialités à base de codéine quelques mois après le décès de plusieurs jeunes. Cette fois, de nouvelles mises en garde sur la face avant des médicaments contenant du paracétamol, sans modification des conditions de prescription et de délivrance, semblent privilégiées.

Restrictions en série

Ce n’est pas la première fois que les autorités sanitaires revoient les règles d’étiquetage et le dosage de cette molécule. Dans les années 1980, la France fut le premier pays à limiter la quantité de paracétamol à 8 grammes par boîte : un moyen de réduire les risques d’absorption massive en cas de tentative de suicide. En 1998, l’Agence demanda la diffusion de messages d’alerte pour signaler la présence de paracétamol dans les médicaments et le risque d’associer plusieurs spécialités en contenant. Il y a dix ans enfin, une campagne sur l’automédication fut menée, s’appuyant notamment sur la diffusion d’une fiche d’aide à la dispensation et d’un dépliant, toujours disponibles sur le site de l’ANSM. Actuellement, toute publicité radio ou télévisée doit citer le message suivant : « Ce médicament contient du paracétamol. Attention aux risques pour le foie en cas de surdosage. » Le Pr Alexandre Louvet, hépatologue au Centre hospitalier universitaire de Lille, valide la proposition actuelle d’évolution de l’étiquetage du paracétamol : « Tout ce qui va dans le sens d’une meilleure information est bon à prendre, assure-t-il, mais le risque hépatotoxique du paracétamol n’existe pas seulement avec le surdosage, c’est-à-dire la prise de plus de 10 g en une fois ou de 150 mg/kg chez l’enfant : on sait à présent qu’une toxicité peut aussi s’exprimer dans des cas de prises à doses thérapeutiques sur plusieurs jours consécutifs. »

Danger aux doses normales

C’est ainsi que, sur les dix à vingt transplantations réalisées chaque année en France pour cause d’hépatite sans cause connue, « on retrouve, après enquête, un tiers de patients ayant pris, dans le mois précédant leur hospitalisation, du paracétamol à dose conforme aux prescriptions », explique le Pr Nicholas Moore, pharmacologue à Bordeaux. « Ces cas sont probablement liés aux différences interindividuelles d’équipement enzymatique », complète Alexandre Louvet. Les buveurs excessifs sont particulièrement à risque.

Ajuster les doses

La volonté de l’ANSM de limiter les cas de surdosage pourrait bien être à l’origine d’un débat plus large. Les chiffres des ventes de spécialités montrent que 85 % du paracétamol est délivré sur prescription, le reste étant conseillé par les pharmaciens. Les versions dosées à 1 000 mg représentent plus des trois quart des ventes. Des spécialistes s’interrogent, à l’image du pharmacien Jean-Michel Mrozovski, président du Comité pour la valorisation de l’acte officinal (CVAO), en juillet dernier : « Le dosage le plus fort doit-il devenir l’unique proposition ? N’est-il pas plus judicieux d’informer le patient que la dose la plus efficace est la plus faible pour le soulager ? » Petit rappel toxicologique : l’hépatite aiguë s’accompagne de symptômes assez peu spécifiques, comme des nausées et vomissements, des douleurs abdominales notamment à l’hypocondre droit, une grande fatigue… « Le réflexe du patient peut alors être de reprendre du paracétamol pour lutter contre les douleurs, il peut également demander conseil pour un anti-émétique, il faut être attentif à ce genre de plainte », avertit Nicholas Moore. L’évolution à venir du packaging est l’occasion de revenir à la charge auprès des patients sur les posologies et la nécessité de modérer les doses.

3 questions à ...

Pr Nicholas Moore

pharmacologue, directeur de la plate-forme
Bordeaux Pharmaco-Épidémiologie Inserm

Le paracétamol est généralement décrit comme plus sûr que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Est-ce le cas du point de vue hépatique ? Non, il y a vraiment un risque hépatique supplémentaire avec le paracétamol par rapport à d’autres antidouleurs d’indication similaire, typiquement les AINS. On dénombre 1 hospitalisation pour hépatite pour 30 000 patients ayant pris du paracétamol dans les 5 mois avant leur entrée à l’hôpital, contre 1 hospitalisation pour 60 000 patients avec des AINS. Y a-t-il des profils de patients qui devraient se montrer particulièrement prudents ? Évidemment, les personnes alcooliques, dénutries ou âgées sont plus à risque d’hépatite toxique que la population générale. Mais nos connaissances sur la susceptibilité interindividuelle, qui est génétique, ne sont pas suffisantes pour définir plus précisément quels patients sont plus à risque, notamment en dehors de tout surdosage. Il est très important de rappeler au patient de prendre la dose la plus faible et le moins longtemps possible. Que pensez-vous de la commercialisation de paracétamol dosé à 1 000 mg en OTC ? Je suis contre, ce dosage ne devrait pas être disponible sans ordonnance ! Les patients prennent couramment deux comprimés de paracétamol 500 mg : avec le dosage à 1 000 mg, beaucoup de patients continuent à avaler leurs comprimés par deux… C’est catastrophique.

NOTABENE

La Suède a retiré les comprimés
de paracétamol des rayons des
supermarchés en 2015, six ans
après la libéralisation de ce
marché. En cause, l’explosion
des cas de surdosage,
intentionnels ou non. D’après
les conclusions présentées
par l’agence suédoise du
médicament, c’est la forme
comprimé qui est impliquée
dans la majorité des cas
d’intoxication. Les autres
galéniques (forme effervescente
ou liquide) présentent moins
de risque de surdosage :
elles demeurent donc disponibles
hors du circuit officinal.


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