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Nicolas Revel - Directeur de la Cnam

« Je n’économiserai pas sur la Rosp »

Moins d’un an après sa prise de fonction à la tête de l’Assurance maladie, succédant à Frédéric Van Roekeghem, Nicolas Revel a déjà fort à faire avec la mise en place du tiers payant chez les médecins. Mais que réserve-t-il au juste aux pharmaciens ?

Par Laurent SimonPhotographe Miguel Medina

BioExpress

Fils de Jean-François Revel et de Claude Sarraute, demi-frère de Matthieu Ricard, Nicolas Revel n’a pourtant choisi ni le journalisme, ni la littérature, ni la science ou la religion comme son illustre famille, mais la politique. Après un passage
par la Mairie de Paris ou le secrétariat général de l’Élysée, il a pris les rênes de l’Assurance maladie en novembre 2014, sur nomination du ministère de la Santé.

  • Depuis novembre 2014 : directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés et de l’Union nationale
    des caisses d’assurance maladie.
  • 2012-2014 : secrétaire général adjoint de la présidence de la République en charge des politiques publiques.
  • 2003-2008 : directeur adjoint de cabinet, puis directeur de cabinet
    de Bertrand Delanoë à la Mairie de Paris.
  • De 1997 à 2000 : secrétaire général de la préfecture des Hautes-Pyrénées.
  • 1993 : diplômé de l’École nationale d’administration (ENA), promotion Gambetta.

 

L’Assurance maladie a lancé en mai 2014 des actions contre les médecins qui abusent de la mention « Non substituable » (« NS »). Dix-huit mois après, quels en sont les résultats ?

Environ 530 médecins ont fait l’objet d’une action ciblée par le service du contrôle médical parce qu’ils avaient un taux de « Non substituable » d’au moins 30 %, soit de cinq à parfois dix fois la moyenne nationale, qui est de 6 %. La plupart de ces médecins ont modifié leurs pratiques [un tiers d’entre eux est repassé sous la barre des 10 %, NDLR] et ont réduit la part de « NS » dans leurs prescriptions.

Ces actions ont-elles été suffisantes ? Le recours à la mention « NS » est passé de 5 à 6 % l’an dernier…

Il est vrai que, si certains médecins ont réduit leur recours au « NS », d’autres ont pu l’augmenter dans l’intervalle. Mais, outre ces actions prévues par le code de la Sécurité sociale, nous allons lancer des actions de communication à plus large échelle pour tenter de lever la méfiance sur le générique qui tend à s’installer en France, contrairement aux autres grands pays européens. Il s’agit de répondre aux interrogations des patients, et même parfois de certains médecins. Il est délicat de savoir quand la mention « NS » est réclamée par les patients ou inscrite à l’initiative du médecin. Ce qui est primordial, c’est de renforcer la confiance de tous dans les génériques.

La campagne que vous allez lancer peut-elle réellement suffire à lever cette méfiance ?

En tout cas, elle est indispensable. Il y a un problème de méconnaissance des génériques, faute de porter assez régulièrement des messages clairs et unifiés de la part des pouvoirs publics. C’est pourquoi l’Assurance maladie, en lien avec le ministère de la Santé et les autorités scientifiques, conçoit cette campagne de communication à destination à la fois du grand public et des professionnels de santé. Elle se déroulera l’année prochaine.

Pensez-vous que passer le taux de substitution à 90 %, comme on vous en prête l’intention, soit vraiment réalisable ?

Ce qui est nécessaire, c’est de remettre le taux national de substitution dans une dynamique de progression. Il s’est stabilisé depuis quelque temps autour de 83 % [83,2 % à décembre 2014, NDLR]. Certes, c’est un taux élevé, mais l’objectif doit être de passer d’abord à 84 % puis à 85 %. L’objectif de 85 % n’est d’ailleurs pas indépassable et tout sera mis en œuvre pour aller le plus haut possible. Concernant les médecins, nous voulons faire évoluer de cinq points le taux de prescription dans le Répertoire, comme le prévoit le Plan national de promotion des génériques [présenté en mars dernier au ministère de la Santé, NDLR]. Il est actuellement de 42 % en France, très en deçà de celui de nos voisins européens.

Reste que les médecins ont refusé en bloc de signer ce Plan national. Le feront-ils bientôt ?

Je le souhaite, car ce refus s’est inscrit dans le contexte particulier de ce début d’année. Les élections aux Unions régionales des professionnels de santé ont eu lieu et j’espère que les médecins ne tarderont pas à reprendre leur place dans toutes les instances conventionnelles et institutionnelles, car ils sont des partenaires incontournables. Nous devons renouer le plus vite possible avec des conditions de dialogue et de travail normales.

Approuvez-vous la démarche de la caisse primaire d’assurance maladie du Tarn, département où le tiers payant contre génériques a été élargi aux ordonnances portant la mention « NS » ?

La situation propre à ce département s’est construite semble-t-il à la suite d’un accord entre pharmaciens et médecins. Ce qui importe, et je l’ai rappelé à mon réseau, c’est que les initiatives locales proposées comme solutions alternatives soient cohérentes avec le cadre réglementaire et conventionnel.

Les négociations autour la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) commencent le 5 novembre : les 142 millions d’euros qu’ont perçus les pharmaciens en 2014 seront-ils garantis dans le futur système, en 2016 ?

Ce que gagneront les pharmaciens sera le produit de leurs pratiques dans le cadre de la future Rosp, et notamment de l’évolution du taux de substitution, mais pas seulement puisque ces critères seront élargis. Nous prendrons en compte d’autres éléments de bonnes pratiques, comme par exemple la saisie du numéro RPPS [Répertoire partagé des professionnels de santé, NDLR] des médecins hospitaliers. Pour répondre à votre interrogation sur l’enveloppe totale, il est impossible de dire a priori quel sera le rendement de la Rosp des pharmaciens l’an prochain puisque, par définition, elle dépend de l’atteinte des objectifs par les professionnels concernés. Je le répète : mon intention n’est pas de faire des économies sur ce montant versé aux pharmaciens. Je veux remettre de la dynamique dans le dispositif et améliorer le taux de substitution. Le résultat de 2014 a été obtenu à partir d’une référence devenue obsolète, puisqu’il était basé sur les taux de substitution du second semestre 2011. Il nous fallait repartir d’un seuil de déclenchement plus élevé et en réactualiser les critères.Les pharmaciens qui substituent un plus grand nombre de molécules seront-ils favorisés dans le calcul de leur Rosp ?

Cela fait partie des pistes, mais c’est un peu tôt pour en parler. Ce sujet sera évoqué dans le cadre des séances de négociation qui sont déjà programmées.

Quand avez-vous prévu de renégocier les honoraires pharmaceutiques ? Les discussions autour de la convention médicale commencent en février…

Nous sommes des partenaires conventionnels loyaux. Quand un dispositif si ambitieux est mis en place, nous devons veiller à sa bonne application, en vérifiant s’il existe des écarts avec les objectifs. Cela signifie qu’il importe de faire le point régulièrement en 2016, à partir du 1er janvier, date du passage à 1 euro par boîte de médicament. Quoi qu’il en soit, la réunion du 22 septembre de l’Observatoire conventionnel sur les honoraires a montré qu’à ce stade tout semble s’être déroulé comme prévu lors de cette première année de mise en place des honoraires.

La proposition de la FSPF de verser 1 euro par ordonnance bizone – sachant que 112 millions sont émises tous les ans – est-elle une manière de préparer la transition vers les honoraires à l’ordonnance ?

Nous l’examinerons le moment venu. Je rappelle que l’avenant 5 prévoit à moyen terme les honoraires de dispensation par ordonnance, permettant de déconnecter davantage la rémunération officinale des volumes de médicaments délivrés. Le problème est qu’à ce jour nous ne sommes pas en mesure de quantifier de façon fine et fiable le nombre d’ordonnances. La prescription électronique de médicaments pourra faciliter cette démarche, nous y travaillons.

Le 5 novembre s’ouvrira également la négociation qui doit permettre de relancer les entretiens antivitamines K (AVK) et asthme. De quelle manière allez-vous procéder ? Les entretiens sur les traitements de substitution aux opiacés (TSO) et/ou le diabète sont-ils aussi prévus ?

Nous traiterons d’abord le sujet des entretiens AVK, qui seront étendus aux anticoagulants oraux directs (AOD) [ex-nouveaux anticoagulants oraux (NACO), NDLR]. Pour les patients asthmatiques, nous allons élargir le recrutement de la population cible.

« Il est délicat de savoir
quand le “NS” est à
l’initiative du patient
ou du médecin. »

Ces deux sujets seront intégrés dans les discussions des prochaines semaines : le nouveau dispositif de Rosp doit être bouclé avant la fin de l’année. Quant aux TSO, certaines choses ont déjà été dégrossies avec les professionnels de santé. En revanche, sur le diabète, de tels entretiens ne sont pas prévus dans la convention pharmaceutique de 2012 et ne sont pas à l’ordre du jour à ce stade.

Les pharmaciens se plaignent régulièrement d’être payés en retard, jusqu’à un an après leur réalisation. Allez-vous mensualiser ce paiement ?

Cette année, nous avons payé les entretiens 2014 dès septembre, donc plus tôt que l’année dernière. N’oublions pas que tous ces accompagnements concernent des patients chroniques, pour lesquels nous devons vérifier que leur traitement a bien été pris pendant au moins six mois. C’est la raison pour laquelle ce recul d’un semestre après la fin de l’année de référence est nécessaire avant de procéder au paiement. Mensualiser serait-il vraiment une bonne idée ? Certes, les pharmaciens seraient payés au fil de l’eau mais, au vu des montants financiers en jeu, ce serait prendre un gros risque de devoir procéder à des régularisations massives en fin d’année. 

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