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Les infections urinaires du tout-petit

Les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie après les otites moyennes aiguës. Le risque chez un nourrisson fébrile de moins de 1 an est de 6 % chez les filles et de 3 % chez les garçons.

Par Élise Brunet

la cystite

Elle est relativement rare chez l’enfant, généralement d’origine bactérienne et parfois d’origine virale.

  • SIGNES 
    La cystite se manifeste par l’absence de fièvre, de signes généraux et de douleurs lombaires. Les signes fonctionnels urinaires (brûlures à la miction, émission répétée d’une petite quantité d’urine) sont caractérisés. Les urines sont troubles, malodorantes, éventuellement sanguinolentes.
  • TRAITEMENT
    Avant les résultats de l’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU), une antibiothérapie probabiliste à base d’amoxicilline-acide clavulanique, de cotrimoxazole (à partir de 1 mois) ou de céfixime (à partir de 6 mois) par voie orale est recommandée. Le traitement sera ensuite adapté d’après l’antibiogramme et l’évolution clinique. La durée totale du traitement est de cinq jours.

 

La pyélonéphrite aiguë (PNA)

Une PNA est souvent associée à une anomalie des voies urinaires, dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétéral (voir encadré ci-dessous « Le reflux vésico-urétéral (RTU) »). Elle est d’origine bactérienne, Escherichia coli est d’ailleurs retrouvé dans 60 à 90 % des cas.

  • SIGNES
    Les symptômes de PNA sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nourrisson. La température est généralement élevée, supérieure à 38,5 °C et associée à des douleurs lombaires. Les signes vésicaux ne sont pas francs. Des signes digestifs tels que vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, refus alimentaire, peuvent retarder le diagnostic. 
    Ainsi la possibilité d’une PNA doit être évoquée chez tout nourrisson ou enfant présentant une fièvre d’origine inconnue. 
  • PRISE EN CHARGE 
    Une PNA survenant chez un nourrisson de moins de 3 mois nécessite une hospitalisation. Il en va de même, quel que soit l’âge de l’enfant, en cas de signes infectieux importants, d’uropathie sévère sous-jacente connue, d’immunodépression ou de contexte socio-économique difficile. 
  • TRAITEMENT 
    Le traitement est d’abord probabiliste et administré par voie parentérale. Il repose le plus souvent sur une monothérapie par une céphalosporine de troisième génération, qui peut être associée à un aminoside selon le contexte clinique. Au bout de 2 à 4 jours, le relais est pris par voie orale, selon le résultat de l’antibiogramme, par du cotrimoxazole (à partir de 1 mois), du céfixime (à partir de 6 mois) ou encore de l’amoxicilline. La durée totale du traitement est de 10 à 14 jours.

À noter : un traitement par voie orale par céfixime est possible d’emblée si le nourrisson a plus de 3 mois, que la fièvre dure depuis moins de 4 jours, que son état général est conservé, qu’il n’a pas d’antécédent d’infection urinaire ni de comorbidité associée et qu’il n’a pas reçu d’antibiotique au cours des 3 derniers mois.

  • COMPLICATIONS 
    Les complications à court terme sont des lésions du parenchyme rénal, survenant chez 50 à 60 % des enfants, et le risque de sepsis, en particulier dans les premiers mois de vie. 
    Les complications à long terme consistent essentiellement en un risque de cicatrices rénales (concernant environ 50 % des enfants), pouvant se combiner avec de l’hypertension artérielle, une protéinurie et/ou une insuffisance rénale chronique par réduction néphronique. 
  • PNA RÉCIDIVANTES 
    L’efficacité de l’antibioprophylaxie sur la fréquence des PNA est controversée. En outre, elle favorise la sélection et la diffusion des souches résistantes.

 

le reflux vÉsico-urÉtÉral (rvu)

Chez le nouveau-né et le nourrisson, il est peu fréquent ; il s’agit d’un RVU malformatif et donc permanent : la jonction entre l’uretère et la vessie est anormale, l’urine potentiellement infectée peut atteindre le rein. La plupart des RVU guérissent spontanément. La chirurgie est réservée aux cas sévères et à ceux associés à des pyélonéphrites aiguës récidivantes.

diagnostic

Le dépistage des infections urinaires passe dans un premier temps par le recours aux bandelettes urinaires (BU) dès l’âge de 1 mois. Une BU positive pour les leucocytes ou les nitrites nécessite la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme, avant la mise en route éventuelle d’une antibiothérapie. En ambulatoire, le recueil des urines se fait soit en milieu de jet, dans un récipient stérile et par un adulte, soit dans un collecteur stérile (voir infographie « Poser une poche à urine pédiatrique »)
D’autre part, une échographie des voies urinaire et rénale est indispensable lors d’une première infection urinaire pour rechercher d’éventuels uropathies malformatives, tumeurs ou signes de complication (abcès, lithiase rénale…).

Sources

❚ « Prise en charge des infections urinaires de l’enfant. Recommandations du groupe de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie et de la Société de pathologie infectieuse de langue française », 2015.
❚ « Infections urinaires de l’enfant », La Revue du praticien médecine générale, tome 27, no 896, février 2013.
www.vidal.fr/recommandations : « Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l’enfant ».
❚ Formation du campus national de pédiatrie et chirurgie pédiatrique : « Infection urinaire – item 93 ».

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