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Qui triche avec l’Assurance maladie ?

Le rapport de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) pour 2017 vient d’être rendu public.

©FOTOLIA/DRAWLAB19

Selon les données du rapport mis en ligne fin décembre, le montant des fraudes aux prestations maladie du régime général de l'Assurance maladie s’élève à 277 millions d’euros. Ces dernières ont augmenté de 7,5 % entre 2016 et 2017. Une très large part de ces fraudes est réalisée par les « offreurs de soins », terme générique regroupant professionnels de santé, fournisseurs de produits de santé (dont les pharmaciens) et transporteurs, puisqu'elle représente 132,4 millions d'euros en 2017, contre 102,9 millions d'euros 2016. Cette augmentation, de l’ordre de 29 %, s’explique notamment par la mise en place de programmes nationaux de surveillance, par exemple en chirurgie plastique ou dans les laboratoires de biologie médicale, sur les dispositifs médicaux ou les médicaments.

Des pharmaciens peu visés

En 2017, l’Assurance maladie a détecté 11,5 millions d’euros (contre 6 millions d’euros en 2016) de fraudes pour les fournisseurs de produits de santé, au sein desquels les pharmaciens sont regroupés avec les prestataires de service, les opticiens… La ventilation par type de fournisseurs de produits de santé n'a malheureusement pas été communiquée dans le rapport. Dans la majorité des cas, le motif des fraudes et activités fautives est la facturation non conforme à la délivrance. De leur côté, les transporteurs ont fraudé à hauteur de 19,5 millions d’euros (contre 14,9 millions d’euros en 2016). En cause : des absences d’agrément, des facturations de transports fictifs ou non conformes à la délivrance, etc.

La fraude des prescripteurs pèse lourd

La palme de la fraude est cependant attribuée aux prescripteurs : elle leur est imputée à hauteur de 101,4 millions d’euros en hausse de… 23 % par rapport à 2016. Les écarts constatés portent sur l'application des nomenclatures (dans 44 % des cas) et, de manière plus limitée, sur la facturation d'actes fictifs. Et la fraude imputable aux assurés ? Loin des poncifs, elle ne représente, elle, qu'un préjudice de 3,9 millions d’euros en 2017 (contre 5,1 millions en 2016). Les plus fréquemment détectées concernent les surconsommations ou des médicaments délivrés suite à des falsifications, contrefaçons ou reproduction d’ordonnances ou de feuilles de soins. Des chiffres qui pourraient être encore plus importants sans la vigilance des équipes officinales : régulièrement confrontées à de fausses ordonnances, elles jouent un rôle central dans la lutte contre la délivrance abusive de médicaments coûteux.

Par Alexandra Chopard

10 Janvier 2019

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