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Deux fois moins de fraudes et abus détectés en 2020

Voici un phénomène à ajouter à la longue liste des effets collatéraux de la crise sanitaire : les fraudes et abus détectés ont été réduits de moitié en 2020 par rapport à 2019. 

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Le montant du préjudice détecté et stoppé en 2020 par l'Assurance maladie au titre des fautes, abus et fraudes a été réduit de plus de la moitié par rapport à 2019. La raison ? La Covid-19, qui a freiné de manière drastique les contrôles, selon le bilan annuel de la politique de lutte contre la fraude et les activités fautives de la Cnam. Confinement inédit de la population en mars 2020, gel ou report des procédures juridiques entre le 12 mars et le 23 juin 2020, investigations de terrain perturbées : l'activité de contrôle a été très compliquée à mener. Or, bien avant la crise, la Cnam s'était engagée à détecter et stopper un préjudice global de 1,295 milliard d'euros sur la période couverte par la convention d'objectifs et de gestion (COG) pour 2018-2022. Mais elle a été contrainte, en accord avec les autorités de tutelles ministérielles, de réviser à la baisse son objectif. Ce dernier, initialement fixé à 260 millions d'euros (M€), a été réduit à 115 M€, pour une réalisation finale de 127,7 M€, contre 286,7 M€ en 2019.

Fraudes, fautes et abus

À quoi correspondent exactement ces préjudices ? Aux fraudes (faits illicites commis intentionnellement), aux fautes (faits juridiquement irréguliers mais pas forcément intentionnels) et aux abus (faits dépassant des niveaux acceptables par rapport à des références non juridiques) commis sur des prestations sociales de l'Assurance maladie. À noter que sur les 127,7 M€ de préjudice détecté et stoppé en 2020, 90,7 M€ concernent des préjudices subis, et 37 M€ des préjudices évités. Et en volume, les assurés sociaux pèsent pour 60 % des dossiers, les établissements de santé pour 23 %, les offreurs de soins et de services pour 16 % et les employeurs pour 0,4 %. 
Enfin lorsque l'on examine dans le détail le montant des préjudices détectés et stoppés par profession de santé en 2020, on constate que 17 M€ concernent les infirmiers (39 M€ en 2019), 13 M€ les chirurgiens plasticiens (15 M€ en 2019), 9 M€ les pharmaciens (18 M€ en 2019), 5 M€ les médecins spécialistes (9 M€ en 2019), 5 M€ les généralistes (9 M€ en 2019), 3 M€ les masseurs-kinésithérapeutes (9 M€ en 2019), 1 M€ les chirurgiens-dentistes (4 M€ en 2019) et 1 M€ les laboratoires (3 M€ en 2019).

Par Hélène Bry

17 Septembre 2021

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